Автор темы
Регистрация: 31.10.2013
Сообщения: 3390
Изображений: 49
Откуда: Химки, МО
Пол: 
В наличии: 1,265 
Награды: 37
Блог: Просмотр блога (0)
|
Хондропротекторы — обзор
Из заболеваний опорнодвигательного аппарата наиболее часто диагностируется остеоартроз, которым страдают до 20 % населения нашей планеты. В РФ остеоартрозом страдает около 15 миллионов человек. С возрастом частота заболеваний остеоартрозом увеличивается, у людей старше 50 лет она составляет 27 %, у людей старше 60 лет достигает 90 %. Женщины болеют в два раза чаще мужчин, что предположительно связано с дефицитом эстрогенов.
Лечение остеоартрозов различной локализации до сих пор в основном симптоматическое с применением анальгетиков и противовоспалительных средств. В последние годы для лечения остеоартрозов стали активно предлагать препараты так называемых хондропротекторов, приписывая им иногда несвойственные фармакологические эффекты. Хондропротекторы поступают на фармацевтический рынок в виде лекарственных препаратов и биологически активных добавок. К хондропротекторам относятся: Алфлутоп, Артифлекс, Артра, Артрон Комплекс, Артрон Триактив, Артрофон, Дона, Мукосат NEO, Протекон, Сольвенций, Терафлекс, Хомвио-ревман, Хондровит, Хондроитин комплекс. В медицинской литературе и особенно в средствах массовой информации по отношению к этой группе препаратов высказываются порой взаимно исключающие мнения, от возвышенно восторженного до полного отрицания лечебного действия . Так что же представляют собой протекторы хрящевой ткани, какова их фармакодинамика и клиническая эффективность?
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К ПРИМЕНЕНИЮ ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ
Основной мишенью действия хондропротекторов позиционируется хрящевая ткань. Чтобы понять фармакодинамику хондропротекторов и их роль в фармакотерапии остеоартрозов, необходимо вспомнить, что представляет собой хрящевая ткань и какие дегенеративно-деструктивные процессы развиваются в ней при остеоартрозе.
Хрящевая ткань состоит из клеток хондроцитов, коллагеновых структур и основного вещества. Важнейшими компонентами основного вещества являются гиалуроновая кислота и сложные протеогликановые комплексы, состоящие из гликозаминогликанов (хондроитин сульфат, кератан сульфат), соединенных с белками. Нити гиалуроновой кислоты пронизывают все пространство хрящевой ткани, та же гиалуроновая кислота обеспечивает «смазку» поверхности хряща.
При остеоартрозе происходит деградация хрящевой ткани, что проявляется, прежде всего, разрушением протеогликановых комплексов и последующим обезвоживанием хряща. Изменяется метаболизм в хрящевой ткани, нарушается равновесие между анаболизмом и катаболизмом в сторону преобладания последнего. Снижается биосинтетическая активность хондроцитов, следствием чего является снижение синтеза основных молекул — протеогликанов и коллагена II типа и повышение синтеза несвойственного здровой хрящевой ткани коллагена I, III, X типов (короткий коллаген). Матрикс хряща теряет хондроитина сульфат и гиалуроновую кислоту, которые синтезируются клетками хряща — хондроцитами. По современным представлениям в основе развития остеоартроза может лежать множество факторов. При этом деструкцию хряща и развитие остеоартроза связывают, в первую очередь, с профессиональной деятельностью человека, травмами суставов, нарушением обмена веществ и избыточной массой тела, а не с изнашиванием суставов .
Наряду с дегенеративными изменениями, в развитии и прогрессировании остеоартроза весьма важную роль играет воспаление . В пораженном суставе усиливается продукция «провоспалительных» цитокинов, циклооксигеназы, что инициирует реакции воспаления и усугубляет повреждение хрящевой ткани и окружающих структур сустава. Ключевое значение в большом каскаде провоспалительных медиаторов отводится интерлейкину-1в . Кроме того, ИЛ-1 в тормозит экспрессию коллагена и протеогликанов, стимулирует синтез и высвобождение эйкозаноидов — простагландинов и лейкотриенов. Повышенная продукция оксида азота запускает апоптоз хондроцитов. Поврежденные хондроциты вырабатывают отличные от нормальной хрящевой ткани коллаген и протеогликаны (короткий коллаген, низкомолекулярные мелкие протеогликаны). Развивается протеогликановая недостаточность матрикса, хрящевая ткань теряет гликозаминогликаны.
ФАРМАКОДИНАМИКА ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ
Исходя из патогенетических предпосылок, для эффективной фармакотерапии остеоартроза необходимо подавить инициированные реакции воспаления и нормализовать метаболизм в хрящевой ткани. С этой точки зрения лекарственные препараты, используемые в терапии остеоартроза, принято подразделять на две основные группы: симптом-модифицирующие и структурно-модифицирующие. В качестве симптом-модифицирующих препаратов применяют преимущественно анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты и глюко- кортикоиды. В качестве структурно-модифицирующих (медленно действующих) препаратов предлагаются хондропротекторы.
В настоящее время эффективность хондропротекторов изучена и подтверждена во многих исследованиях. Они являются обязательным компонентом терапии остеоартроза, рекомендованы с этой целью Европейской антиревматической лигой . Некоторые авторы их относят к базисным средствам лечения остеоартроза. Такой принципиально новый подход к фармакотерапии остеоартроза обусловлен положительным воздействием хондропротекторных препаратов на метаболизм хрящевой ткани, стимуляцией регенерации и репаративных возможностей хондроцитов . Их назначение обосновано на любой стадии остеоартроза на срок не меньше 6 месяцев . Применение хондропротекторов замедляет дегенеративные изменения суставов и позвоночника, оказывает отсроченное противовоспалительное и обезболивающее действие, позволяет достичь длительного эффекта. Показана фармако-экономическая целесообразность включения хондропротекторов в комплексное лечение больных остеоартрозом.
Применение хондропротекторов при остеоартрозе уменьшает отечность и количество выпота. Их потенциальное хондропротективное действие проявляется увеличением анаболической активности хондроцитов и одновременным угнетением дегенеративных эффектов цитокинов на хрящ. Они замедляют темпы прогрессирования остеоартроза и предупреждают его развитие в непораженном суставе. Перечисленные свойства, по существу, и составляют содержание структурно-модифицирующего (хондропротективного) действия этой группы препаратов. Хондропротекторы увеличивают резистентность матрикса хряща к негативному влиянию НПВП и глюкокортикоидов при их одновременном применении в составе комплексной фармакотерапии.
Основные преимущества применения хондропротекторов в клинической практике можно выразить следующими положениями:
— хондропротекторы уменьшают выраженность симптоматики артрозов (ослабление болей, улучшение функции суставов);
— сочетаются с анальгетиками и НПВП;
— позволяют снизить дозу НПВП;
— их эффект сохраняется после лечения;
— у них отсутствуют серьезные побочные эффекты;
— хондропротекторы замедляют прогрессирование болезни.
Эффект от хондропротекторов наступает спустя несколько недель после начала применения. Поэтому их назначают длительное время, обычно в виде повторных курсов на протяжении многих месяцев и даже лет. При этом следует отметить высокую безопасность применения препаратов хондропротекторов .
Из хондропротекторов наиболее изучены и показали клиническую эффективность в многоцентровых исследованиях хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат (гидрохлорид), которые являются структурными аналогами гликозаминогликанов хрящевой ткани. В качестве эффективных препаратов в европейских странах рекомендуются также диацереин, гиалуронан, пиаскледин .
Препараты хондропротекторов
Остановимся на характеристике основных препаратов хондропротекторов, применяемых сегодня в официальной ревматологической практик .
Хондроитин сульфат
Хондроитин сульфат является основным действующим компонентом многих препаратов хондропротекторов: хонсурид, хондролон, румалон, хондроксид, структум. Выпускаются они в различных лекарственных формах для введения внутрь, внутримышечно, наружно. Однако чаще препараты хондроитин сульфата применяют внутрь (системное действие) и наружно (местное действие).
При наружном применении препаратов решающим моментом является проникновение действующего вещества непосредственно в ткани сустава (хрящевой матрикс, синовиальную оболочку, суставную жидкость). Хондроитин сульфат является крупномолекулярным соединением, которые, как известно, трудно проникают через физиологические барьеры. Пенетрацию хондроитина сульфата в сустав можно увеличить с помощью вспомогательных веществ, например диметилсульфоксида. Показано, что последний выполняет роль проводника через клеточные мембраны . Для лучшего проникновения мази или геля хон- дроксида в ткани сустава используют магнитофорез и ультрафонофорез .
Клиническую эффективность препаратов, содержащих хондроитин сульфат, связывают с возможностью этого вещества замещать гликозаминогликаны и тем самым восстанавливать протеогликановые комплексы основного вещества хрящевой ткани. Такое действие экзогенного хондроитин сульфата представляется весьма сомнительным. Более правдоподобным механизмом действия хондроитин сульфата является активация функции хондроцитов и как следствие стимуляция синтеза ими протеогликанов с нормальной полимерной структурой (матрикса). Кроме того, препарат угнетает активность ферментов металлопротеиназ, участвующих в деструкции хряща, и уменьшает синтез медиаторов воспаления. Так, показано, что хондроитин сульфат на 28 % ингибирует синтез металлопротеиназ (стромелизина) хондроцитами , а также снижает индуцированную липополисахаридами и ИЛ-lb экспрессию металлопротеиназы . Под его влиянием снижается уровень ИЛ и других медиаторов воспаления в сыворотке . В пользу последнего свидетельствует возможность снижения дозы НПВС на фоне лечения хондроитин сульфатом. Препарат активирует синтез высокомолекулярной гиалуроновой кислоты синовиоцитами , подавляет преждевременную гибель (апоптоз) хондроцитов . Механизм действия хондроитина сульфата сводится к подавлению катаболических и стимуляции анаболических процессов, что свидетельствует о хондромодифицирующем (хондропротективном) эффекте препарата.
Терапевтическая активность хондроитин сульфата доказана в многочисленных клинических плацебо- контролируемых исследованиях. Он рекомендован Европейской антиревматической лигой (EULAR) как симптом-модифицирующий препарат замедленного действия для лечения остеоартроза .
Глюкозамин сульфат (гидрохлорид)
Глюкозамин представляет собой моносахарид, является предшественником многих гликозаминогликанов, таких как хондроитин сульфат, керотан сульфат, гиалуронан. Применяется в виде глюко- замина сульфата и глюкозамина гидрохлорида. Фармакодинамика препаратов глюкозамина близка к препаратам хондроитина сульфата. Так, в эксперименте установлено, что глюкозамина сульфат стимулирует хондроциты и повышает ими синтез протеогликанов (хондропротективное действие), подавляет продукцию ИЛ-в, фактора некроза опухолей (ФНО-а), других маркеров воспаления, а также снижает продукцию супероксидных анионов макрофагами и подавляет развитие коллагенового артрита (противовоспалительный эффект) . Применение глюкозамина гидрохлорида предпочтительнее, чем глюкозамина сульфата из-за большей биодоступности и большей химической чистоты. Кроме того, глюкозамина сульфат является неустойчивым соединением во влажной среде .
В экспериментах выявлен синергизм в действии хондроитина и глюкозамина, что проявлялось значительным увеличением продукции протеогликанов хондроцитами при совместном применении этих веществ по сравнению с монотерапией. Так, при монотерапии хондроитин сульфатом и глюкозамин гидрохлоридом продукция хондроцитами гликозаминогликанов увеличивалась на 32 %, при комбинированной терапии — на 96,6 % . Это явилось экспериментальным обоснованием для комбинированного использования хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата или гидрохлорида. Появились комбинированные препараты, содержащие оба этих вещества, например, препараты артра, терафлекс .
Гиалуронан
Среди хондропротекторов особое место занимают препараты гиалуроновой кислоты, так как их вводят непосредственно в пораженные суставы (внутрисуставное введение) . К препаратам гиалуроновой кислоты относятся гиалуронан, синокром, синвиск, остенил, ферматрон. Гиалуроновая кислота в комбинации с коллагеном есть основным компонентом протеогликана, который образует твердую среду гиалинового хряща. Гиалуроновая кислота придает хрящам уникальные вязко-эластичные свойства. Она также используется хондроцитами в синтезе протеогликанов гиалинового хряща. При остеоартрозе концентрация гиалуроновой кислоты снижается.
Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты в комплексной терапии с системными хондропротекторами показало клиническую эффективность при лечении больных гонартрозом . Однако такой подход не имеет однозначного мнения и требует дополнительных исследований.
Пиаскледин
В европейских странах для лечения остеоартрозов официально рекомендовано лекарственное средство растительного происхождения пиаскледин. В своем составе оно содержит активные вещества из авокадо и сои, которые, как предполагается, уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов и оказывают анаболическое действие (стимулируют регенерацию хрящевой ткани).
Алфлутоп
Препарат представляет собой стандартизированный стерильный экстракт из 4 видов морских рыб, содержит сульфатированные гликозаминогликаны, низкомолекулярные полипептиды, свободные аминокислоты и микроэлементы.
Механизм хондропротективного действия алфлутопа связывают с регуляцией метаболизма функционирующих хондроцитов. Он стимулирует синтез макромолекул матрикса хрящевой ткани (протеогликанов, коллагена II типа), стимулирует синтез гиалуроновой кислоты, ингибирует гиалуронидазу. В ряде клинических исследований показано повышение концентрации гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости при внутримышечном и внутрисуставном введении алфлутопа. Препарат угнетает биосинтез медиаторов воспаления и оказывает противовоспалительное действие. Двухлетнее наблюдение за больными остеоартрозом, получавшими ежегодно по два курса лечения алфлутопом, показало значительную эффективность препарата в плане сохранения функциональных возможностей пациентов в сравнении с контрольной группой. 60 % пациентов, получавших алфлутоп, отметили значительное улучшение, у 35 % — удовлетворительное и только у 5 % — незначительное улучшение. Отсутствие эффекта или ухудшение не наблюдалось ни у одного пациента . Фармакопунктура алфлутопом оказывала положительное влияние при дорсалгии.
Клинические и инструментальные методы исследования свидетельствуют, что алфлутоп проявляет хондропротективное и противовоспалительное действие, стимулирует регенерацию. Препарат показал высокую эффективность и хорошую переносимость у больных остеоартрозом (коксартроз, гонартроз, артроз мелких суставов), остеохондрозом, с периартритами.
Таким образом, хондропротекторы относятся к медленнодействующим структурно-модифицирующим препаратам, включение которых в комплексную фармакотерапию остеоартроза следует считать обоснованным. Исходя из фармакодинамики (стимуляция функции хондроцитов, процессов регенерации хрящевой ткани, торможение синтеза медиаторов воспаления), их следует назначать на сравнительно ранних стадиях болезни, когда есть что «протестировать». В начальной стадии артроза они наиболее эффективны. Однако не нужно преувеличивать терапевтических возможностей хондропротекторов. С их помощью невозможно полностью восстановить хрящевую ткань и тем более вырастить новую. Поэтому при глубоких дегенеративных изменениях хряща они малоэффективны.
Хондропротекторы действуют очень медленно. Применяют их длительно. Для получения реального лечебного эффекта требуется не менее 4-6 месяцев лечения, а лучше 2-3 курса в течение года. Выбор препарата определяется индивидуальными особенностями больного, локализацией и особенностями течения заболевания (острота процесса, выраженность симптомов, наличие воспаления), свойствами лекарственного вещества и доказательной базой его клинической эффективности. Многочисленные клинические данные об эффективности хондропротекторов относятся преимущественно к препаратам хондроитин сульфата и глюкозамина. При их совместном применении наблюдается аддитивное действие и повышается эффективность лечения.Вложение: хондропротекторы.jpg
У вас нет необходимых прав для просмотра вложений в этом сообщении.
_________________
Александр. Ко мне на "ты".
Моя ИНСТА! Добавляйтесь в други!
|
|
Галереи
Мой блог
Вит
FAQ
Награды
Звания
Добавлено: 16 сен 2015, 22:22 
